ЗАНОС

ЗАНОС (пузырный, кровяной, мясистый), термин, обозначающий ряд различных по своему происхождению образований, являющихся последствием гибели развивающегося яйца как внутри матки, так и в трубе. Из этих различных образований наибольшего внимания по своим последствиям заслуживает пузырный занос (mola hy-datidosa), —превращение ворсинок хориона в прозрачные, пузырьковидные образования, благодаря чему плодное яйцо превращается в конгломерат небольших, неравномерной величины пузырьков, в общем напоминающий гроздья мелкого винограда (рисунок 1). Однако наравне с ветвистым расположением пузырьков иногда они бывают соединены друг с другом и тончайшими нитями наподобие бус. Нити, соединяющие отдельные пузырьки друг с другом, имеют различную длину. Местами между группами пузырьков располагаются рыхлые массы из крови, сгустков фибрина и децидуальной ткани. Величина выделившегося пузырного 3. может быть очень различна: то весь он не превышает величиной куриного яйца, то представляет большую (с голову взрослого чело- века) багряную массу, легко распадающуюся на различной величины бесформенные участки и отдельные пузырьки. Изменению подвергается часто все яйцо, в других же случаях поражаются только отдельные участки плодных оболочек. Нередко в центре 3. можно обнаружить выстланную амнионом полость, в к-рой обыкновенно плод отсутствует. Только в редких случаях можно найти плод, обычно резко отставший в своем развитии. Более мелкие пузырьки 3. обычно не содержат полости, зато в более крупных имеется в центре полость, заполненная прозрачной водянистой жидкостью, легко вытекающей при уколе. Частота пузырного 3., по данным отдельных авторов, чрезвычайно различна. В среднем можно считать, что приблизительно на 3.000 случаев беременности приходится 1 пузырный 3. Однако имеются и другие цифры; так, Бриндо (Brin-deau) дает цифру 1—занос на 529 беременностей. Влияние возраста повидимому не отражается на появлении mola: пузырный 3. наблюдался как у молодых 20-летних женщин, так и у женщин старше 55 лет. Однако, принимая во внимание то обстоятельство, что женщины в поздние годы беременеют труднее, Гичман (Hitschmann) думает, что mola имеет большую склонность развиваться у старых женщин. Описан случай пузырного 3. у 9-летней девочки. Гистогенез. Косман (Kossmann) ука-^ зывает, что mola была известна уже Гиппократу. Удивительно то, что уже он понимал mola как миксоматозную дегенерацию хо--риона. По BHpxoBy(Virchow), каждый пузырек mola состоит из эпителиального покрова и из основной эмбриональной соединительной ткани, продолжения Вартоновой студени пуповины. Центр изменений прито1аВирхов видит в миксоматозном изменении этой соединительнотканной основы ворсинки и считает mola истинным новообразованием. Взгляд Вирхова вначале был принят большинством исследователей. Однако вскоре он встретил и серьезные возражения. Целый ряд исследователей (Essen-Moller) считает пузырный 3. не новообразованием, а простой гиперплазией с последующим кистевидным перерождением соединительнотканной основы ворсинок. Керер(КеЬгег)делаетдаль-нейший шаг в изучении пузырного 3. и рассматривает его как производное нормальных ворс, сохраняющих в течение всего своего развития характер раннего эмбрионального развития первых 2—3 месяцев беременности (характер трофобласта). Наконец Маршан (Marchand) и почти одновременно с ним Л.Френкель (L.Frankel) положили основание тому взгляду на структуру пузырного 3., к-рый в наст, время может считаться общепринятым. Они видят главную причину возникновения mola не в соединительнотканной основе пузырька, а в его покровном эпителии (синцитий и клетки Ланганса). Эпителий ворс размножается, сохраняя свой юный характер (рис. 2 и 3), и одновременно подвергается перерождению (вакуоли). Изменения в строме ворсинки являются уже вторичными. Периферическая часть этой стромы сохраняется, центральная же подвергается разжижению, что и ведет к обра-

"--■■■■■■ кгч* s.'i: ''' '                         ■ ■.' '

..■■ v'( v \ ^. " e; • ;> Рисунок I, Ворсинки хориона, превратившиеся в прозрачные пузырьковидные образования. Рисунок 2. Слизистое перерождение стромы (Ь) ворс при пузырном заносе; а—эпителий; с—сосуды. Рисунок 3. Нормальный ворс: а — пласты эпителия ворс; с — сосуды. Рисунок 4. Застойный сосок: а — зрительный нерв; b — отечный зрительный сосок; расширение венозной сети; с — сетчатка. Рисунок 5. Глыбки извести (а) в протоплазме эпителия почечных канальцев; b—часть клубочка (случай отравления сулемой). Рисунок 6. Отложение извести (о) в стенке артерии (случай остеомаляции). К СТ. Занос, Застойный сосок, Известковые отложения. зованию настоящих пузырьков. Основное значение покровного эпителия пузырьков, помимо всего прочего, вытекает также из связи пузырного 3. с наблюдающимся после него в нек-рых случаях заболеванием эпителиального характера — хорион-эпителио-мой (chorion-epithelioma). В последние годы целым рядом исследователей (Freund, Ланганс, Durante и особенно Hinselmann) было обращено внимание на особое состояние кровеносных сосудов пузырного 3.— их полную или частичную непроходимость для крови. Это происходит или вследствие врожденного недоразвития сосудов (Гин-зельман) или является результатом облите-рирующего эндартериита (Durante). Отсюда взяла начало новая теория происхождения 3. Отечное состояние ворсинок на основании этой теории является следствием не застоя, а накопления питательного материала, к-рый воспринимается покровным эпителием ворсинки, но не может вследствие запустевания сосудов отсюда оттекать к плоду и ассимилироваться им (A. Brindeau, С. Jeannin). Приблизительно в половине случаев пузырного 3., как и при хорион-эпите-лиомах, можно наблюдать в яичниках (чаще всего с обеих сторон) развитие особых кист, достигающих величины кулака взрослого человека. Штеккель (Stockel) впервые указал на то, что эти кисты могут трактоваться как кисты желтого тела; дальнейшие исследования показали, что при этом дело идет не о кистах желтого тела, а о кистах атрофирующегося фоликула. Этиология. До настоящего времени нет установленного взгляда на этиологию пузырного 3. По мнению одних исследователей возникновение его стоит в зависимости от изменения материнских тканей: децидуаль-ный эндометрит, кистовидное перерождение яичников, общие заболевания матери. По другому взгляду причина возникновения 3. лежит в самом яйце, а именно—в отмеченном выше состоянии его сосудистой системы и его покровного эпителия. За эту теорию говорит ряд соображений: 1) случаи двойней, при к-рых одно яйцо развивается нормально, второе же превращается в 3.; 2) случаи, при к-рых ни до заболевания ни после него не наблюдали болезненных процессов в половой сфере матери, и наконец 3) случаи, при к-рых как до рождения 3., так и после него у женщины наблюдались совершенно нормальные роды здоровым плодом. Симптомы. Вначале беременность развивается совершенно нормально. Первым симптомом 3. является кровотечение, наступающее обыкновенно впервые в течение 2-го месяца беременности. Кровотечение это может быстро прекратиться, чтобы впоследствии повторяться снова и снова. В большинстве случаев матка, по своей большой величине не соответствует сроку беременности. Нек-рые авторы отмечают при 3. более частое и выраженное появление альбуминурии и отека и указывают на более частое, чем при нормальной беременности, развитие неукротимой рвоты.—Д и а г н о з ставится на основании: 1) кровотечения в ранних периодах беременности, 2) ненормально быстрого роста беременной матки, 3) отсутствия плодных частей и сердцебиения плода и 4) наличия белка в моче и отеков нижних конечностей. Диагноз становится несомненным, если в кровянистых выделениях находят пузырек З.—П р о г н о з при пузырном 3. далеко не столь благоприятен, как это думали раньше. Б-ной грозит целый ряд осложнений: 1) смерть от кровотечения до родов, во время родов и в послеродовом периоде; 2) тяжелая, нередко смертельная послеродовая инфекция вследствие отсутствия хорошего сокращения пуерперальной матки и 3) опасность крайне злокачественного новообразования в различные сроки в послеродовом периоде—хорион-эпителиомы.— Терапия. Если нет никаких показаний для искусственного прекращения беременности, лучше избегать каких-либо вмешательств и выжидать наступления произвольных родов. Если женщина кровоточит или начинает лихорадить, нужно приступить к бережному опорожнению матки путем раскрытия шейки и пальцевого удаления перерожденного яйца. Необходимо избегать инструментального опорожнения, так как в нередких случаях прорастания стенок матки измененными ворсамй (деструирующий 3.) может легко произойти перфорация стенок матки. После опорожнения матки необходимо назначить препараты питуитрина и спорыньи. К выскабливанию приходится иногда прибегнуть в случаях, при которых, несмотря на опорожнение матки, кровотечение в течение 10—14 дней (Штеккель) не прекращается. Женщина, родившая 3., должна после родов все время находиться под врачебным наблюдением, т. к., если после короткого или продолжительного периода у нее снова наступают кровотечения, в большинстве случаев дело идет о смертельном заболевании—хорион-эпителиоме. В последние годы опубликован ряд случаев так наз. деструирующего 3. (destruirende Blasenmole). Гистогенез этого страдания, клин, картина, лечение и последствия ничем не отличаются от обычного 3. Особый характер этой формы 3. состоит в том, что ворсинки хориона, обратившиеся в пузырьки, продолжая внедряться в подлежащую ткань, могут прорастать всю стенку матки, проникать в вены параметрия и даже, распространяясь дальше, достигать полой вены. Из вен частички такой mola заносятся током крови даже в легкие. Однако эти частички никогда не дают метастазов, а следовательно не являются последствием злокачественного процесса. В нек-рых случаях разрастающиеся ворсы могут разрушить стенку матки и прорваться в брюшную полость. Несмотря на возможность перфорации и широкого распространения, эта форма 3. большинством авторов, наблюдавших ее, по своему анат. и гистол. строению не относится к злокачественным новообразованиям (Маршан, Р. Мейер). Постановка диагноза деструирующего заноса представляет большие трудности. Отличить его от обычной mola клинически невозможно. Обычно эта форма диагносцируется только спустя некоторое время, да и то случайно, когда наступает перфорация матки и как следствие—внутрибрюшинное кровотечение, 47» к-рое под неверным диагнозом внематочной беременности приводит больную на операционный стол. В ряде других случаев де-струирующая mo la была распознана также при операции по поводу опухолей в лараметрии, которые толковались как хо-р ион-эпителиомы. Кровяной 3., мясистый 3. Смерть плода не всегда ведет за собой сокращение матки и выкидыш. После смерти плода если оболочки обычно и не продолжают своего развития, то во всяком случае они могут получать из материнских тканей достаточно питательного материала, чтобы продолжать свое существование. Плодные ворсы всасываются, плодные оболочки спадаются и, ложась в складки, отслаиваются от подлежащей стенки матки. Вследствие этого между стенкой матки и оболочками происходят кровоизлияния, к-рые могут пронизывать все оболочки плода и после организации обращать их в объемистые кровяные массы, сужающие полость яйца. Иногда кровь проникает и в яйцевую полость. Такое яйцо, обращенное в массивный кровяной сгусток— кровяной 3. (haematomola), может образоваться как в матке, так равно и в трубе при внематочной беременности. Впрочем в последнем случае кровь проникает в яйцо из материнских сосудов вследствие разъедания мышечной стенки трубы ворсами растущего в трубе яйца. Иногда 3. может образоваться не вследствие разрыва сосудов, а вследствие чрезмерного переполнения кровью интервилезных пространств (mola aneu-rysmatica). В центре кровяного заноса можно найти сохранившуюся полость с иногда еще сохранившимся плодом. Организующаяся кровяная масса ■ может постепенно лишаться своей кровяной окраски вследствие распада кровяных телец и всасывания красящего вещества крови. Mola в таких случаях постепенно обесцвечивается и переходит в мясистый занос (mola carnosa). О кровяном и мясистом 3.—см. также Аборт и Беременность. Лит.: Васильев И., Пузырный занос, Изв. Саратовского ун-та, т. V, в. 1, 1914; М а з е л ь Си Пратусевич М., Пузырный занос по материалам акушерско-гинекологиче'ской клиники Белор. Гос. Ун-та за 2 года(1923—24), Гинекология и акушерство, 1927, № 2; В г i n d е а u A., La pratique de l'art des accouchements, t. Ill—La dystocle, p. 347, P., 1927; Essen-Moller E., Studien iiber die Blasenmole, Wiesbaden, 1912; Hinselmann H., Zur Theo-rie der Blasenmole, Arch. f. Gynakol., B. CXIV, 1920; Hitsclimann Г., Blasenmole und malignes Cliorioepitheliom (Biologie u. Pathologie des Weibes, hrsg. v. J. Ilalban u. L. Seitz, B. VII, T. 2, Berlin— Wien, 1928); Marchand F., ttber den Bau der Blasenmole, Ztschr. fiir Oeburtshilfe und Gynakologie, Band XXXII, 1895.                                К. Скробанский.